Fallbeispiel akuter Myokardinfarkt: Lösung

 Im Fallbeispiel ging es um die Bewertung der antikoagulativen Therapie für einen Patienten mit Vorhofflimmern nach PCI, DES-Implantation und Herzinfarkt.

 

Nach einem akuten Koronarsyndrom (instabile A. pectoris, Infarkt) besteht für ein Jahr ein erhöhtes Risiko weiterer kardialer Ereignisse. Die KHK-Leitlinie empfiehlt zunächst eine Triple-Therapie für Patienten mit Vorhofflimmern bei/nach akutem Koronarsyndrom und/oder Stent-Implantation: OAK (orales Antikoagulans)  dauerhaft + Clopidogrel  im ersten Jahr + ASS im ersten Halbjahr. Das Blutungsrisiko und die Verträglichkeit müssen dabei berücksichtigt werden. Bei hohem Blutungsrisiko ist schon nach einem Monat die duale Therapie mit OAK und Clopidogrel vertretbar. Der INR-Wert sollte im unteren therapeutischen Bereich (INR 2-2,5) gehalten werden. Ein Jahr nach dem Infarkt oder einer DES-Implantation sollte auf eine Monotherapie mit OAK umgestellt werden, da die zusätzliche Gabe von ASS das Risiko von Blutungen, inkl. intrakranieller Blutungen, erhöht.

Neue OAK (NOAK) könnten gemäß neuen Studien ein geringeres Blutungsrisiko bei gleicher antithrombotischer Wirksamkeit haben und benötigen keine Gerinnungskontrolle. Es fehlen aber Langzeitstudien, ein Antidot und die zumindest bei fraglicher Adhärenz wünschenswerte lange Wirkdauer. Bevor und während NOAK zum Einsatz kommen, muss die Nierenfunktion überprüft werden.

In diesem Fall sollte, falls früher noch keine Blutungen aufgetreten sind, ASS für 6 Monate in Erwägung gezogen werden. Falls das Blutungsrisiko zu hoch oder der Patient mit einer Ulkuserkrankung vorbelastet ist, sollte die antikoagulative Therapie wie verordnet mit Clopidogrel und Phenprocoumon fortgesetzt werden. Ohne Hinweis auf Probleme mit Phenprocoumon (z.B. schwer kontrollierbare INR, interaktionsträchtige Co-Medikation) ist eine Umstellung auf ein NOAK eher nicht notwendig.

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